广西省女医务人士组织眼科微创专业委员会付主委

原标题:魏向群教授:腹腔镜宫颈癌手术热议中的冷思考

【编者按】我国宫颈癌发生率很高,每年约有11万新发宫颈癌患者。近年来,由于腹腔镜仪器设备及手术器械的改进,大大提高了腹腔镜手术的安全性及适用范围,使其能够治疗宫颈癌等恶性肿瘤。在云南省第二人民医院省级继续医学教育项目《妇科肿瘤、整合盆底及妇科微无创技术研讨会》上,中国妇产科在线就腹腔镜在妇科恶性肿瘤中应用的相关问题采访到云南省第二人民医院魏向群教授,魏教授对腹腔镜手术的诊治规范、适应症、禁忌症,选择个性化的手术途径等进行了详细介绍。

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【专家简介】魏向群,云南省第二人民医院妇科主任,主任医师,教授,硕士,硕士生导师。国家卫生计生委内镜与微创内镜定期考核专家委员会,妇科内镜微创技术推广专家委员会常务委员;海峡两岸微创医药卫生交流协会海西微无创专家委员会委员;云南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员;云南省抗癌协会肿瘤转移专业委员会常务委员;云南省医师协会中西医结合肿瘤专业委员会委员。云南省女医师协会妇科微创专业委员会付主任委员;中国整形美容协会女性生殖整复分会生殖物理整复组专家;云南省优生优育妇幼保健协会整合盆底暨妇科微创专业委员会主任委员;中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会第一届委员会委员;

20世纪60年代后期,内镜技术开始应用于妇科微创领域,从初始以诊断为主,小型、简单,发展到施行常见及复杂的妇科微创手术。上个世纪90年代,我国《妇产科学》写道腹腔镜禁忌症为妇科恶性肿瘤,而随着腹腔镜技术及操作器械不断改进,在生殖中、妇科、盆底中广泛应用,尤其在妇科恶性肿瘤中。自2000年起,我国各地开展腹腔镜广泛子宫切除术+淋巴清扫,以创伤小、出血少、美观、恢复快得到推广。

美国妇科肿瘤学会(SGO)2018年会上,美国MD
Anderson癌症中心研究者报告的LACC研究显示,该项全球多中心前瞻性随机对照Ⅲ期临床研究旨在比较腔镜或机器人辅助根治性子宫切除术与开腹根治性子宫切除术对早期宫颈癌的治疗效果。自2008年6月至2017年6月,腔镜或机器人辅助手术组319例,开腹手术组312例,中位随访时间2.5年。

患者入组标准为:FIGO分期ⅠA1(脉管浸润),ⅠA2或ⅠB1;原发性宫颈鳞状细胞癌,宫颈腺癌,或宫颈腺鳞癌;EOCG
0~1分;年龄大于18岁的宫颈癌患者。主要终点是术后4.5年无病生存期(DFS),次要终点是4.5年总生存(OS)率、复发率、术后生活质量、无进展生存期(PFS)、盆底功能、治疗相关发病率、前哨淋巴结活检等。该项研究发现,开腹手术组术后复发7例,死亡3例;腔镜或机器人辅助手术组复发24例,死亡19例。其中两组因宫颈癌死亡人数分别为2例和14例。开腹手术组无病生存期(HR=3.74,95%CI
1.63~8.58,P=0.002)和无进展生存期(HR=3.88,95%CI
1.79~8.41,P<0.001)均长于腔镜或机器人辅助手术组,建议医生术前和病人充分沟通,鼓励经腹手术,该研究结果有待进一步深入研究。

魏教授回顾了宫颈癌根治术的发展历程。1905年Ernst
Wertheim做了第一例开腹根治性子宫切除术,1912年报道500例患者中50%完成了手术,18.6%死于围手术期并发症,五年生存率18.4%。后来,日本Hidekazu
Okabayashi和小林隆等将Wertheim的术式不断改进,而变为更广泛的解剖、分离及宫旁组织的切除,将宫旁结缔组织及韧带分为前部、中部、后部三部分,展开各个韧带的解剖学间隙,完全分离切断,确立了手术有关的盆腔静脉分离切断技术。

1951年,Joe Vincent
Meigs报道100例I-II期的宫颈癌,术后发现I期患者中17.5%淋巴结阳性,II期淋巴结阳性率为32.1%,术后五年生存率:I期达89.7%;II期达63%远高于Wertheim报道的18.4%,他强调盆腔淋巴结的彻底切除可以改善预后。

宫颈癌经典手术方式为广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检术(前哨淋巴结显影),适用于IA2-IIA1,经新辅助化疗或后装后部分IB2、IIA2、IIb1患者。其衍生手术为保留子宫的宫颈癌根治术、保留神经的宫颈癌根治术、卵巢移位术、阴道延长术,可以选择腹腔镜、机器人腹腔镜、单孔腹腔镜操作。其中腹膜后淋巴结切除包括level1
髂内和髂外淋巴结;level2髂总淋巴结包括骶前淋巴结;level3
肠系膜下动脉水平;level4肾静脉水平。

2008年QM分型

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对于宫颈癌的衍生术式,魏教授指出了以下4种:

1、保留子宫的宫颈癌根治术:广泛性宫颈切除术加淋巴结切除(或前哨淋巴结显影),适用于经仔细筛选的IA1-IB1(多数推荐≤50px)鳞癌,不推荐小细胞、胃型腺癌和恶性腺癌(微偏腺癌),不推荐伴有高危和中危因素患者。

2、保留神经的宫颈癌根治术,目的是减少术后排尿、排便功能损伤,适用于IA2-IB1的患者,肿瘤直径<75px。即QM分型中的C类:髂血管系统旁横断宫颈旁组织组织,切除至输尿管外侧、直肠旁切断、膀胱旁切断、切除距肿瘤1.5~50px阴道及阴道旁组织,完全游离。C1保留子宫深静脉下的盆腔内脏神经,C2不考虑保留神经。

3、卵巢移位术,可保留卵巢功能(如术后需要放疗),适用于年龄≤45岁的年轻患者,多考虑鳞癌。缺点是卵巢位置改变,血供受影响,易发生卵巢囊肿,因此手术还要注意移位的位置。

4、阴道延长:适用于中青年宫颈癌患者(欲保留性功能患者),手术阴道切得多(阴道被切除1/2),对性生活有影响,因此阴道延长也属于生殖整形一部分,多用腹膜代阴道。

魏教授的团队10余年来对比腹腔镜与开腹早期宫颈癌手术中已有多项研究成果,一项64例早期宫颈癌手术的研究(腹腔镜vs开腹)发现腹腔镜具有创伤小,且不增加总医疗成本。

在腹腔镜与开腹宫颈癌根治术对TH1/TH2细胞因子的影响中,比较了腹腔镜宫颈癌手术患者外周血及局部免疫的变化,研究发现,腹腔镜术后外周血中免疫功能变化幅度小且腹膜局部免疫干扰也小;术后恢复快,对患者免疫功能抑制程度轻,可能更好地保护了患者的免疫功能;腹腔镜vs开腹不会促进或抑制肿瘤凋亡而增强肿瘤的增殖力。

在腹腔镜手术对早期宫颈癌Survivin、Bax表达的影响研究,及另一项78例早期宫颈癌手术血中CTC(腹腔镜vs开腹)的研究中发现,无论是开腹或腹腔镜宫颈癌根治,术后外周血中循环肿瘤细胞均升高,但两者比较无明显差异,1例开腹行宫颈癌根治的患者于术后10个月发生左锁骨上淋巴结转移,1例腹腔镜下宫颈癌根治的患者术后15个月阴道顶局部复发。

另一项研究认为,腹腔镜宫颈癌手术的学习曲线约40例手术为一个转折点,其学习曲线比开腹手术长。导致两种术式疗效出现差异的影响因素可能是:腹腔镜有肿瘤污染腹腔可能性,腹腔镜手术学习曲线相对较长,腹腔镜手术需要使用举宫杯以及手术切除范围是否足够等。

LACC这项研究看上去是给腹腔镜宫颈癌手术浇了一盆冷水,但我们不能因为一篇文章就完全否定腹腔镜在宫颈癌中的运用,文章的报道要引起大家的重视,如果要继续行腹腔镜宫颈癌手术,我们应该更深入的研究如何做才能减少或避免一些因手术方式差异造成肿瘤的转移,使腔镜手术与开腹手术无差异。

魏教授强调,手术的成功75%取决于正确的临床决策,25%来自于娴熟的手术技巧。临床决策方面包括:规范诊治流程,正确评估手术适应症、禁忌症,个体化(病人的意愿,经济状况)制定手术方案,强调围手术期的处理以及术后的追踪和随访。手术技巧则要以扎实的基本功为基石,步步为赢,用脑子做手术,充分发挥腹腔镜手术创口小、恢复快的优势,尽量降低手术并发症。

此外,魏教授认为,多数子宫颈癌是可以治愈的。HPV疫苗的出现使子宫颈癌成为了第一种有疫苗预防的癌症,通过推广宫颈癌疫苗的接种,开展宫颈癌的筛查,可以在宫颈处于癌前病变时就发现问题,尽早解决,从而取得良好的治疗效果。返回搜狐,查看更多

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