当真书写病历

原标题:问病史,做检查到底有多重要?

跟随侯教授上门诊已经有一段时间了,在他那里学到了很多面对患者和疾病的态度以及有益的临床经验。面对患儿,耐心问诊,认真思考,合理规划化验检查,认真书写病历,这些内容,看似很初级,但是由此可以反应出一个临床医生的真实水平和实力。

在侯教授的帮助下,我的临床思维能力和诊治水平也有所提高。下面这个病例,让我收获很多。

病历分享

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这是孩子第一次在我院就诊时,医生写的病历,医生不考虑孩子有哮喘。当时孩子也没有做进一步的检查。

但是孩子经过治疗,恢复的并不理想,仍然咳嗽,家长很烦恼,为什么呢?这份病历,反映出了孩子的真实情况了吗?

后来,家长找到了我,在我的提示下,家长认真记录总结。

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原来孩子反复生病这么多次了呀!确实要重视呀!

于是,在我的建议下,孩子做了相关检查,发现了惊人的化验结果!孩子是个高过敏体质,和过敏有关的检查IgE竟然高达2000以上,这个数字很少见。

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再结合孩子的病史,过敏原检查结果,哮喘预测基因等等检查。我认为,孩子的第一次诊断不太合适,医生病历写的过于简单,没有反映出孩子的真实情况,孩子的诊断也需要修正。

最后我认真的给孩子写了一份详细的病历,目前这个孩子在随访中,恢复的很不错。

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医生如何能提高诊断水平呢?

·帮助家长自己的认真记录很重要,因为可以帮助医生更好的了解以及重视孩子的疾病;

·
医生详细的问诊以及合理的建议很重要;

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结合病情相关的重要检查很重要;

·医患之间相互的信任,定期随访也很重要;

·有病不要乱投医,相对固定一个专业团队的医生,定期随诊很重要。

医患是一家,我们共同的敌人是疾病!

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