还伴有肺外多系统损害)澳门太阳集团2007网站

原标题:儿童重症难治性支原体肺炎如何鉴别诊断?如何治疗?

2018 年 8 月 18 日,在《2018
年内蒙古医学会儿科学分会》会议中,来自中国医科大学附属盛京医院尚云晓教授就儿童重症难治性支原体肺炎的早期识别及治疗进行了发言,笔者将内容整理如下。

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定义是什么?

(1)大环内酯类抗生素治疗效果不佳(正规应用大环内酯类抗生素 1
周以上,患儿病情仍未见好转,持续体温>38.5℃
或肺部影像学无好转甚至进展);

(2)合并肺外多系统并发症,病情重(除严重肺部病变外,还伴有肺外多系统损害)。

诊断标准是什么?

结合国内最新儿童重症 CAP(社区获得性肺炎)诊断标准,可符合下列标准中任意
1 条作为重症 MMP 的诊断参考。即在确诊 MPP 基础上出现。

(1)明显气促或心动过速(判断标准:<2 个月龄,RR>60次/min,2~12
月龄,RR≥50 次/min;1~5 岁,RR≥40 次/min;>5 岁,RR≥ 30 次/min。5
岁以下儿童呼吸频率增快提示肺炎,RR>70 次/min
常提示低氧血症),伴或不伴呼吸困难(鼻翼扇动、呻吟、三凹征)及紫绀等。

(2)低氧血症,在吸入空气条件下,脉搏血氧饱和度(SaO2)≤0.92。

(3)胸部影像学表现为多叶段受累或受累面积 ≥ 2/3 肺。

(4)出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症。

(5)合并其他系统严重损害(中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等)。

实验室表现有哪些?

(1)外周白细胞计数多为正常或偏高,以中性粒细胞为主,极个别者减少或呈类白血病反应;

(2)ESR 明显增快;

(3)CRP 增高;

(4)PCT
正常,血气分析与临床表现及胸片改变不平行,即使有大片实变,血气分析可正常;

(5)重症病例中可出现淋巴细胞减少;

(6)CRP 可能与检查时肺损伤的严重程度相关。

(7)目前检测血清 MP
抗体是临床最常用的特异诊断方法,IgM-MP>1:160或动态观察呈倍数递增即可确诊;

(8)IgM-MP 的阳性率在病初 1~2 周内很低,病程在 1~6 天 IgM
阳性率7%~25%,病程在7~15 天时,其阳性率为 31%~69%,超过 16
天时阳性率33%~87%;

(9)受机体免疫状态、病情、应用激素等情况而呈假阴性,因此临床上应该进行动态监测。

(10)临床发现,不少经临床及实时定量 PCR 确诊的 MP
肺炎患儿,仅在出院前的最后一次 IgM-MP
检测才出现阳性,推测可能与机体免疫状态的影响有关;

(11)病后 1 周 IgM-MP 检测为阴性的 MP 患儿,其病情可能较阳性者严重。

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早期诊断支原体肺炎的实验室手段有哪些?

MP-IgM 抗体尽管是感染以后出现的早期抗体,但一般感染后 4~5d 才出现,持续
1~3
个月甚至更长,如婴幼儿由于免疫功能不完善,产生抗体的能力较低,可能会出现假阳性或低滴度的抗体,因此评价结果时需要结合患儿的病程及年龄综合考虑,且还要注意目前市场满足基层等单位的需要。

SAT 能反映 MP
在人体内的生存情况,为疾病分期提供参考,因核算扩增诊断技术不受年龄、产生抗体的能力、病程早晚及用药等因素的影响,在
MP 感染早期检出率最高,但要与 MP 感染后的携带状态区别。

MP-SAT可弥补传统方法不足,对临床诊断更有意义:

(1)减少 MMP 的漏检:MP-SAT
能短缩窗口期,有利于早期诊断,与血清学方法结合有互补作用;

(2)减少 MMP 的误检:MP-SAT 特异性较高,保证检测结果的准确度;

(3)可以作为评价 MMP 的转归以及判断药物疗效的指标之一。

实验室指标对治疗重症难治性支原体肺炎的临床指导

(1)在重症难治性支原体肺炎患者中,CRP
是仅有的可以明确预测大环内酯类抗生素效果的预测指标,CRP 最佳界限值
40.7mg/L(如超过界限值,大环内酯类抗生素治疗效果差)

(2)IL-8 目前可以作为预测重症 MMP 或难治性 MMP 的一个指标,IL-8 同血清
LDH 有明显的相关性;

(3)如果 LDH≥364IU/L 必须使用静脉糖皮质激素,如果 LDH 升高302~363IU/L
考虑使用静脉糖皮质激素。

(4)血清 IL-8 和 LDH
水平可以用来作为是否应用糖皮质激素的指标,另外,血清 LDH 水平是评价 RMPP
疗效的有效指标。

主要表现有哪些?

1. 症状和体征不平衡

1)症状重,体征轻:表现为高热持续不退,咳嗽剧烈,精神不振等,但胸片示肺内炎症不重,听诊啰音不明显;

2)表现为高热消退较快,咳嗽不剧烈或仅轻咳,精神状况良好,但胸片示肺内炎症变重,可见大片实变影,听诊可闻及明显啰音。

2、胸部影像学特点

坏死性肺炎支原体肺炎

1)表现主要为肺实质的基础上,出现肺实质缺损,多发的薄壁空洞,增强CT上边缘无强化是其主要特征;

2)病变多为单侧,以右肺为主,且多局限于单个肺叶,也可见于多个肺叶。

糖皮质激素在难治性肺炎支原体肺炎中如何应用?

(1)适应征:MPP急性期持续高热,病情发展迅速时,应及时应用糖皮质激素,以此阻断免疫反应;

(2)使用方法

1)甲强龙 2mg/kg/d 治疗 3d

2)甲强龙 2mg/kg/d 治疗,待体温下降后改泼尼松龙 1mg/kg/d 口服;

3)甲强龙 30mg/kg/d 冲击治疗 3d

4)多数患儿予常规剂量、短期(3~5d)后达到满意的效果,但少数患儿需要用药剂量较大,持续时间较长;

激素的推荐剂量

(1)地塞米松:0.1~0.3mg/kg/d,静脉输注,疗程 3~5d;

(2)琥珀酸氢化可的松:5~10mg/kd/d,静脉输注,疗程 3~5d;

(3)甲基泼尼松龙:小剂量 1~2mg/kg/d,静脉输注,3~5d;

(4)泼尼松龙:1mg/kg/d 口服,连用 3~7d,逐渐减量 1 周停药。

结论总结:

(1)对于 RMPP 患儿,对比单纯应用阿奇霉素,联合 IVIG
或糖皮质激素治疗效果更佳,联合治疗可迅速缓解临床症状,而无明显副作用,联合治疗可缩短发热天数,明显降低
CRP、LDH 水平;

(2)甲强龙:可显著缩短热程,降低 CRP
水平,IVIG:对于重症且为排除结核患儿而言,更加安全有效。

编辑:兔子妍

题图来源:Shutterstock

投稿及合作:tuziwangyan1987@126.com

参考文献

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菲,尚云晓,肺炎支原体肺炎发病机制及相关临床问题[J],中华儿科杂志,2015(3):184.

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刘金荣,彭芸,杨海明,等.难治性MP肺炎的表现特征和判断指标探讨[J],中华儿科杂志,2012,12(50):915-918.返回搜狐,查看更多

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