世界华人妇耳鼻喉科医务卫生人员协会NOTES微创专业委员会委员

原标题:冯云教授谈:子宫内膜息肉与生育

【编者按】近年来子宫内膜息肉的发病率呈逐年上升趋势,在原发不孕女性中子宫内膜息肉的发病率也相对增高。随着B超及宫腔镜的发展,子宫内膜息肉的诊断及治疗水平有了很大的提高。云南省第一人民医院的冯云教授在本文中对子宫内膜息肉与生育及处理进行了详细讲解,让我们对子宫内膜息肉有了更全面的认识。

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【专家简介】
冯云,教授,主任医师,博士研究生导师,国家卫生计生委妇科内镜诊疗技术项目专家组成员,中华医学会妇产科分会内镜学组委员,中国医师协会妇科内镜医师专业委员会委员,世界华人妇产科医师协会常务委员,世界华人妇产科医师协会NOTES微创专业委员会委员,中国医师协会妇科微创专业委员会委员,国家妇幼健康研究会生殖内分泌学专业委员会委员,中国研究型医院协会妇产科学专业委员会委员,中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会微创学组委员,中国医药教育协会妇科专委会宫颈病变分会委员。

一、概述

子宫内膜息肉是由于子宫局部内膜过度增殖形成的,由腺体、间质和血管组成,数量可为单个或多个,直径从数毫米到数厘米不等,可分为有蒂和无蒂息肉。子宫内膜息肉常见于35岁以上妇女,患病率为7.8%-34.9%,且随年龄增长发病率增高,绝经后妇女发病率最高。其高危因素包括年龄、高血压、肥胖、糖尿病、他莫昔芬的使用、子宫内膜异位症、PCOS、激素替代疗法等。子宫内膜息肉有一定的恶变倾向,其中1.3%为癌前病变,3.5%会发生恶变。

病因:子宫内膜息肉由多种因素引起,主要有遗传因素、炎症刺激、ER/PR分布不均、细胞增殖凋亡失衡和细胞因子表达失调等。

临床表现:主要为不孕、异常子宫出血和腹痛,但是一部分患者在临床上也可以无症状。其中异常子宫出血可见于包括幼女在内的任何年龄患者,绝经前主要表现为经量增多、经期延长及经间期出血。腹痛常见于息肉较大者。

诊断:主要方法有B超、宫腔镜和子宫声学造影,其中宫腔镜是诊断金标准。

分型:

1、功能型息肉:来源于成熟内膜,常见于育龄期有月经紊乱的女性,尤其是PCOS和不孕的患者;

2、非功能型息肉:来源于未成熟内膜持续增生,常见于青少年;

3、腺肌瘤样息肉:内含平滑肌成分,常见于子宫内膜异位症及子宫腺肌病患者;

4、绝经后息肉:腺体和间质呈萎缩性改变,宫腔镜下易识别。

二、治疗原则

观察:适用于直径<1cm的功能型息肉且无症状的部分育龄期女性患者。因其来源于成熟的子宫内膜,可随体内性激素的变化发生周期性改变,有可能随月经血脱落,1年内自然消失率约为27%,恶变率低。

手术:息肉直径>1cm有症状的患者推荐宫腔镜下子宫内膜息肉切除(TCRP)或刮宫。

TCRP需切除息肉下方部分基底层和周围部分内膜,如合并其它异常如子宫纵隔可一并处理。年轻未生育女性可行宫腔镜下息肉摘除术。

刮宫术主要在盲视下操作,是既往治疗子宫内膜息肉的主要方式,但不易刮到宫底及两侧宫角部,故残留率和复发率可高达50%-60%。

无生育要求、多次复发的患者可采取子宫内膜切除术或子宫内膜消融术。伴子宫内膜不典型增生或者恶变风险大者可采取子宫切除或者放置LNG-IUS。

术后处理:近期有生育要求者术后采用COC
1-2个月,COC可通过抑制HPO轴,抑制子宫内膜的增殖,从而预防术后复发。近期无生育要求者术后可放置LNG-IUS,其可对抗雌激素,抑制子宫内膜增生,萎缩内膜腺体。

三、子宫内膜病变与生育

子宫内膜息肉常见于肥胖型PCOS不孕患者,其治疗原则为纠正生殖内分泌和代谢紊乱等综合治疗,找时机促其怀孕。

相关文献指出子宫内膜息肉影响妊娠的原因主要有以下几个方面:

1、子宫内膜息肉患者抑制因子分泌增加,影响精子运输,影响受精卵结合;

2、子宫内膜息肉患者常伴发内分泌紊乱;

3、息肉表面局部内膜性激素受体表达异常,对性激素反应不良,影响着床和胎盘蜕膜发育。

保留生育功能的子宫内膜增生的管理:

消除危险因素:如雌激素的刺激、感染和免疫抑制等。

随访观察:

非不典型增生:每6个月随访一次,直到连续两次子宫内膜活检阴性才可终止随访;

不典型增生:每3个月随访一次,直到连续两次子宫内膜活检阴性才可终止随访。

随访观察未见疾病消退及有异常子宫出血的患者应采取药物治疗,首选孕激素治疗。

生育时机:准备妊娠的女性,应保证至少有一次内膜活检为阴性,怀孕前应咨询生殖专家,了解最佳妊娠方式、后续评估和治疗。辅助生殖可提高活产率,且比自然受孕在一定程度上预防子宫内膜息肉复发,辅助生殖前应保证子宫内膜增生消退,从而提高着床率和妊娠率。

综上所述,宫腔镜是诊断和治疗子宫内膜息肉的金标准,选择合适的治疗方法和治疗后的综合管理对子宫内膜息肉非常重要。对于有生育要求的患者,积极的治疗和消除相关危险因素等综合管理是促其怀孕的最佳途径积极的治疗和消除相关危险因素等综合管理是促其怀孕的最佳途径。返回搜狐,查看更多

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