心肌肌钙蛋白的非凡动态变化提示心肌损伤澳门太阳集团2007网站

原标题:生命科学 | 要命的“肌钙蛋白”是个什么鬼?ESC2018更新心梗指南

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作者 | 周亦川

来源 | 搜狐健康

近期在德国慕尼黑进行的2018欧洲心脏病学会年会(ESC2018)上,《2018心肌梗死通用定义》发布,此次新定义的发布将帮助医生们更好地诊断心肌梗死。

新版共识明确提出,心肌肌钙蛋白的异常动态变化提示心肌损伤。肌钙蛋白(cTn)至少一项指标升高(至少超过99%参考值上限),应定义为心肌损伤,指标的上升或下降意味着心肌损伤处于急性期。当心肌受伤并缺氧缺血时,就会引起心脏病发作(心肌梗死)。心电图(ECG)可以检测到缺氧缺血和其他症状,如胸部、手臂疼痛、呼吸急促和疲劳等。

肌钙蛋白已经成为检测心脏细胞损伤的更重要的血液蛋白,这是一种对心肌收缩非常重要的调节蛋白复合物。当肌钙蛋白在发现血流时,表明心脏出现损伤;另外,肌钙蛋白是比肌酸激酶更早的心肌细胞损伤标记,并且因为它比肌酸激酶更准确地指示心肌细胞损伤,所以肌钙蛋白是当今诊断心脏病的首选标记。

本次共识文件审查协调员,以色列特拉维夫大学David
Hasdai教授在概述中指出,心肌梗死的诊断曾经以心电图为中心,随着生物标记物的引入,这种诊断发生了显著变化。2000年的发表的共识中将心肌缺血主要基于心肌肌钙蛋白的循环水平,在急性心肌缺血的背景下,由异常生物标志物检测到的心肌损伤应该被诊断为心肌缺血。

Hasdai说,虽然心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件,但它本身也是一个实体。为了确定心肌梗死的诊断,除了异常生物标志物外,还需要其他标准。非缺血性心肌损伤可能继发于许多心脏疾病,如心肌炎,或者可能与非心脏疾病,如肾衰竭。因此,临床医生需要确定肌钙蛋白值升高是由于非缺血性心肌损伤还是心肌梗死亚型之一。如果没有证据支持心肌缺血的存在,就应该对心肌损伤进行诊断,如果随后的评估表明了心肌梗死的标准,这一点可以改变。

写作委员会主席之一,丹麦奥胡斯大学医院的Kristian
Thygesen教授指出,术语“心肌损伤”的更新是本次的亮点之一。肌钙蛋白的使用更加广泛,特别是现在在欧洲、加拿大、美国和其他地方普遍使用的高灵敏度肌钙蛋白检测,它可以检测到对心肌细胞更微小的损伤。如果你患有肾病,或者你是运动员(如跑步运动员),也可以通过高灵敏度肌钙蛋白检测来检测心肌损伤和肌钙蛋白的释放,这“肯定不是心肌梗死”。其他可能导致心肌损伤和肌钙蛋白升高的情况包括感染、脓毒症和心脏手术。当然,临床医生不应该忽视心肌损伤,因为许多研究表明这与更糟糕的预后相关。

图森亚利桑那大学医学院的Josephs.
Alpert研究员评论,心肌梗死定义的变化“值得关注”。在这个新定义中,血液肌钙蛋白水平升高但没有缺血的临床证据的患者有“心肌损伤”,而心肌梗死需要“肌钙蛋白升高的血液测试以及缺血的临床证据”,例如心电图中的缺血模式。所有血清肌钙蛋白水平升高的患者都有心肌损伤,但只有心肌损伤和缺血的临床证据都存在心肌梗死。

总的来说,匹兹堡大学和阿勒格尼综合医院临床心脏病学、心脏电生理学退休教授Richard
N.
Fogoros表示,肌钙蛋白水平的升高对于心肌细胞损伤来说确实是非常特殊的,但由于各种其他因素也可能导致其升高,这就是为什么心肌梗死的诊断不依赖于一次血液测试,而是依赖于临床症状、心电图变化,以及(通常)指示急性心肌细胞损伤的生物标记物升高模式。这种测试通常有助于快速诊断心脏病,从而可以开始早期治疗。

附:2018年新版共识较2014年版共识有3个重大变化如下:

一、本次心肌梗死全球统一定义添加的主要内容包括

1.心肌梗死和心肌损伤的鉴别;

2.强调围术期心肌损伤与心肌梗死无关;

3.考虑电重构(心脏记忆)评估复极化异常与快速心律失常,起搏,速率相关传导干扰;

4.应用心血管磁共振技术确定心肌损伤病因;

5.冠状动脉造影在疑似心肌梗死中的应用。

二、更新的主要内容包括

1.1型心肌梗死:强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓形成的因果关系;

2.2型心肌梗死:与急性冠状动脉粥样硬化血栓无关的供氧失衡;

3.2型心肌梗死:冠状动脉疾病是否存在与预后和治疗的相关性;

4.心肌损伤与2型心肌梗死的鉴别;

5.3型心肌梗死:阐明为什么3型心肌梗死是区分心源性猝死的必要分类;

6.4—5型心肌梗死:重点区分过程相关心肌损伤和过程相关心肌梗死;

7.心肌肌钙蛋白:心肌肌钙蛋白的分析问题;

8.强调高敏心肌肌钙蛋白检测的获益;

9.与心肌损伤和心肌梗死使用快速排除和规则制定相关的考虑;

10.与使用心肌肌钙蛋白检测或排除急性心肌损伤的特定诊断改变标准相关的问题;

11.考虑新的非速率相关的具有特定复极化模式的权束分支块;

12.特异性复极模式aVR导联ST段抬高,与STEMI等效;

13.植入式心脏除颤器或起搏器患者心肌缺血的心电图检测;

14.强调影像学诊断心肌梗死的作用,包括心脏磁共振成像。

三、新的板块包括

1.Takotsubo综合症;

2.冠状动脉非阻塞型心肌梗死(MINOCA);

3.慢性肾脏疾病;

4.房颤;

5.心肌梗死的调控视角;

6.未被识别的心肌梗死。

该共识与第三版定义对心肌损伤的描述相似:即肌钙蛋白(cTn)至少一项指标升高(至少超过99%参考值上限),应定义为心肌损伤,cTn的上升或下降意味着心肌损伤处于急性期。

在诊断标准方面,对不同分型的心肌梗死标准进行了区分:

1—3型:

1.缺血症状;

2.新发生的缺血性ECG改变。

3.ECG病理性Q波形成;

4.影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常;

5.冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。(不针对2、3型心梗)

4—5型:

1.新的缺血性ECG改变(此标准仅与4a型心肌梗死有关);

2.新的病理性Q波形成;

3.影像学证据显示有心肌活性丧失或局部室壁运动异常;

4.血管造影结果与冠状动脉剥离等情况一致。

参考资料:

https://www.medscape.com/viewarticle/901206

https://www.escardio.org/Congresses-&-Events/ESC-Congress/Congress-resources/Congress-news/2018-esc-cpg-consensus-document-in-the-spotlight-fourth-universal-definition-of-myocardial-infarction

https://www.verywellhealth.com/what-are-cardiac-enzymes-1746030?\_ga=2.163970687.153648542.1535855884-2046619284.1535855884

http://www.sohu.com/a/250298632\_381616

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