一、终末期肝病合并感染的流行病学澳门太阳集团2007网站

原标题:专家共识 | 终末期肝病合并感染诊治共识之:临床表现与确诊

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导读

终末期肝病(end-stage liver
disease,ESLD)发生发展中,感染可以启迪或加重 ESLD
肝效率失代偿的发出,亦是 ESLD 发展过程中最易出现的并发症之一。

终末期肝病(end stage of liver disease,
ESLD)于 20 世纪 80 年代提议,至今仍无严酷定义。结合肝脏形态和效劳,ESLD
指各类慢性肝脏损伤所致的肝病晚期阶段,紧要特征为肝脏功效无法知足肢体的生理需求。其范围包括各类慢性肝病的终末期阶段,紧要表现为肝功效严重受损和失代偿,包括慢加急性肝功用衰竭(acute-on-chronic
liver failure, ACLF)、胆道出血急性失代偿(acute decompensation of liver
cirrhosis, ADC)、慢性肝效用衰竭(chronic liver failure,
CLF)和肝细胞癌。感染可以启迪或加重ESLD,也是
ESLD最广泛的并发症之一,临床医疗疑难。迄今截止,国内外尚无针对
ESLD合并感染性疾病的诊治指南、行业标准或专家共识。中华教育学会感染病分会联合我国有关领域著名专家共同创作本共识,目的在于带领并增强医疗医务工作者对
ESLD 合并感染疾病的综合治疗能力。

一、终末期肝病合并感染的盛行病学

ESLD合并感染的类型包括腹部感染、呼吸道感染、胆道感染、泌尿道感染、血流感染、胃肠道感染以及皮肤软社团感染等,局部感染均可发展为血液感染。ESLD合并感染以自发性细菌性腹膜炎(spontaneous
bacteria peritonitis,SBP)最多见,肺部感染次之。

ESLD合并感染的常见病原体为大肠埃希菌、肺水肿克雷伯菌、肠球菌、葡萄球菌、厌氧菌以及念珠菌等。腹腔感染的常见病原体为大肠埃希菌,其次为肺水肿克雷伯菌,金肉色葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌。呼吸道感染的病原体以绳墨致病菌多见,铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌多见。


ESLD患者平常使用抗菌药物,发生院内感染的耐药率相对较高,特别是耐碳青霉烯类的肺水肿克雷伯菌和鲍曼(Bowman)不动杆菌。

推荐意见:

1.1
提出有标准化的医疗机构建立院内病原体监测系统,明确本医疗机构的优势病原株和耐药情形,带领经验性抗菌治疗药物的选取。

二、终末期肝病合并感染的发病机制

ESLD
病理生理特点为肝脏功效肯定降低、肝脏微循环障碍、肝脏局部以及全身性炎症反应、免疫麻痹及紊乱和肠道微生态失衡,这一个均为感染的高危因素。全身炎症反应(systemic
inflammatory response
syndrome,SIRS)、代偿性抗炎症反应综合征(compensated anti-inflammatory
response syndrome,CARS)和混合性拮抗反应综合征(mixed antagonist
response syndrome,MARS)在 ESLD 合并感染的发生发展中宣布关键功能。ESLD
相关的级联炎性细胞因子风暴,如白介素
6(interleukin,IL-6)、IL-10、IL-8、IL-1α、肿瘤坏死因子 α(tumor
necrosis factor α,TNFα)、纤维介素样蛋白2(Fibrinogen-like protein
2,Fgl2)、单核细胞趋化蛋白 1(monocyte chemotactic
protein,MCP-1)、苦恼素 γ(interferon γ,IFNγ)促进了感染暴发。

推荐意见:

2.1 ESLD 患者 SIRS、CARS 和 MARS
的病理状态,有助于预判感染的暴发。

三、终末期肝病合并感染的临床表现

(一)终末期肝病合并腹腔感染

SBP是
ESLD合并感染最广泛的肚皮感染类型。常起病隐匿,无症状或症状轻,最广大的症状是滞胀和发热。患者常因大量腹水而无强烈的肚皮压痛、反跳痛。真菌性腹膜炎临床表现与细菌性腹膜炎相近似,多见于免疫力低下或长时间利用广谱抗菌药物及糖皮质激素的患儿。结核性腹膜炎的特征性表现为腹壁柔韧感,合并腹水的临床表现可不典型,多经腹穿及腹水检查和培养才可以诊断。

(二)终末期肝病合并呼吸道感染

患儿起病可急可缓,呼吸道细菌感染以发热、胸口痛、咳痰为关键显示。肺部真菌感染具有支气管肺癌的各种病症和体征,但起病隐匿,多在利用抗菌药物治疗中出现或加重,可有发热、头痛、胶冻样痰液,肺曲霉菌感染常出现血痰。

(三)终末期肝病合并胆道感染

胆道感染是
ESLD合并感染的另一类常见感染类型。临床表现常不典型,易漏诊,不易得到细菌学证实。患者多展现为中上腹或右上腹隐痛,或伴发热、恶心、呕吐、暧气、反酸及腹胀等症状。

(四)终末期肝病合并胃肠道感染

ESLD合并胃肠道感染临床表现多样、病情轻重不一,而且卧病病原体序列繁多,首要突显为腹泻、腹痛等,或仅表现为水样便或大便次数扩充。

(五)终末期肝病合并泌尿道感染

ESLD
合并上尿路感染者常有发热、寒战等全身症状,可伴腰痛、肾区叩击痛、输尿管点压痛。下尿路感染者常有尿频、尿急、尿痛、排尿不适等尿路刺激症状。尿液性质常会有转移,如浑浊、有异味、肉眼血尿等。

(六)终末期肝病合并血流感染(含导管相关性感染)

基于血培育阳性的病原体是否与此外部位感染病原体相关分为原发性和继发性血流感染。继发性血流感染最广泛的来源于有肺部感染、泌尿道感染、腹腔感染、皮肤软协会感染等。导管相关性血流感染是
ESLD 患者常见的原发性血流感染,血管内导管留置抢先 72
刻钟而出现血流感染,应考虑导管是否为感染的发源。发热、寒战是血液感染最普遍的诊治

表现。

(七)终末期肝病合并皮肤软社团等另外感染

ESLD
合并皮肤软协会感染爆发不常见,以部分红肿、皮肤破损和压疮表现为主。 ESLD
合并颅内感染较为少见,有联合细菌性脑瘤的报道,临床表现为高烧、喉咙痛、呕吐及发现障碍,部分病人出现瘫痪、失语等脑实质损害表现。

ESLD
合并胫腓骨布氏杆菌性关节炎少见,临床表现为局部疼痛、患处肿胀及压痛分明。

ESLD
合并感染性心内膜炎,致病菌与平常感染性心内膜炎者不同,起病隐匿,可有低热、乏力、食欲减退、体重减轻等非特异性全身症状,听诊常可闻及心脏杂音。

ESLD
合并眼内炎,临床表现为眼痛、畏光、流泪、视物模糊、结膜充血,可出现视力显著下滑,眼房内冒出片状或块状漂浮物。

引进意见:

3.1
ESLD合并各部位感染的临床表现常不出色,须仔细问诊和体格检查,举办早期诊断。

四、ESLD 合并感染的确诊

1.
高危因素评估:免疫功效障碍、遗传易感因素、肠道细菌异位以及医源性因素。

  1. 症状与体征:参照临床表现部分。

3.
实验室检查:外周血白细胞计数与分类、降钙素原(procalcitonin,PCT)、C
反应蛋白(c-reactive protein,CRP)、γ 烦扰素释放试验(Interferon gamma
release assay,IGRA)、胸腹水常规检查。细胞因子水平如 IL-6、TNF-α
有望采纳于 ESLD 合并感染的诊断。

  1. 影象学检查:超声检查、X
    线平片、电子统计机体层扫描、磁共振成像是治病上无与伦比常用的相助影象学诊断手段。

5.
病原微生物检测、作育与鉴定:分泌物、体液(胸水、腹水、关节液)、血液、骨髓或协会作育到病原体是确诊
ESLD 合并感染的遵照。腹水细菌作育阳性对 ESLD 合并 SBP
具有确诊意义,但平时腹水培育阳性率低,提议抗菌药物使用前开展,使用血作育瓶增菌,同时送需氧及厌氧作育,接种腹水至少
10 ml。腹水量>10
ml,离心后可加强作育率。腹水培育阴性的中性粒细胞性腹水是 SBP
的一种变异形式。二代测序方法从集体、拭子、抽吸物中领到 DNA
进行分析,可筛查鉴别多种细菌,飞快拿到病原学诊断。G试验、GM试验以及IGRA/TB-SPOT等对相应的熏染有自然的相助。

引进意见:

4.1 ESLD
合并感染的诊断需综合评估高危因素、症状和体征、实验室检查、印象学检查以及病原学检测做出诊断,及时送检各个协会、体液、血液等标本是确诊的基本点。

根源:中华文学会感染病学分会.终末期肝病合并感染诊治专家共识[J].中华临床感染病杂志,2018,11(4):241-253.
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